Loading...

Ginekomastija

Termin ginekomastija potječe od grčke riječi „gyne“ što u prijevodu znači „grudi kao u žene“. Ginekomastija je benigno povečanje muških grudi koje nastaje kao rezultat hipertrofije ili povečanja žljezdanog parenhima dojke i nakupljanja deozita potkožnog masnog tkiva. Ginekomastija se  katkad može  manifestirati sekrecijom malih količina mlijeka ili sličnog iscjetka. Statistički, jedan od tri muškarca koji su mlađi od 40 godina pati od određenog stupnja ginekomastije, a iznad  pedesete godine života gotovo polovina muškaraca ima povećane muške grudi. Takvo stanje je česta fiziološka  pojava u novorođenčadi, adolescenata i u odraslih ljudi, ali može biti i posljedica bolesti.

Uzroci ginekomastije često su nepoznati, premda se općenito smatra da se radi o disbalansu spolnih hormona ili reagiranju tkiva na iste. Prominentne muške grudi dakle mogu nastati zbog hipertrofije žljezdanog tkiva dojke, obilnih naslaga masnog tkiva, a najčešće se radi o kombinaciji navedenih faktora. Ginekomastija predstavlja veliki psihološki problem u dječaka adolescentske dobi. Dječaci s ginekomastijom su često predmet poruge vršnjaka u školi, što kod njih rezultira osjećajem srama, neugode, kompleksa manje vrijednosti, introvertiranosti, odnosno povlačenja u sebe, što može dovesti do trajne psihičke traume.

Dječaci s takvim problemom se zatvaraju u sebe, što uzrokuje daljnje zaostajanje u emocionalnom i seksualnom razvoju. Primjerice, adolescenti i odrasli muškarci ne otkrivaju svoje grudi niti na plaži nego se kupaju u kratkim majicama zbog straha od reakcije okoline. Često pri odijevanju nose široke majice jer se na  majicama normalne veličine vide obrisi povećanih muških grudiju. U praksi se često sreću pacijenti koji se nikada nisu skinuli niti na plaži niti na bazenu. Uspješna korekcija ginekomastije rezultira dramatičnom promjenom u psihosocijalnom ponašanju takvih pacijenata.

Uzroci

Ginekomastija može biti fiziološka i patološka. Fiziološka ginekomastija se pojavljuje u novorođenčadi, prije puberteta ili tijekom starenja. Mnogi slučajevi  ginekomastije su idiopatski, znači nemaju jasnog uzroka. Patološki uzroci ginekomastije su kronično uzimanje lijekova uključujući hormone i/ili steroide, povišena razina estrogena u serumu, smanjena produkcija testosterona, defekti receptora za muške spolne hormone, kronične jetrene i bubrežne bolesti, HIV i druge kronične bolesti.

U 25% slučajeva uzrok ginekomastije nije poznat. Lijekovi uzrokuju 10 do 20%  slučajeva u odraslih ljudi. Radi se o sljedećim lijekovima: Cimetidin, Omeprazol, spironolakton, imatinib, imatinib mesilat, finasteridi i neki antipsihotici. Neki od njih direktno djeluju na tkivo dojke dok drugi povećavaju sekreciju prolaktina iz hipofize. Androsteredion koji se koristi kao nadopuna prehrani može dovesti do povećanja grudi s pojačanom estrogenom aktivnošću.

Lijekovi koji se koriste u liječenju karcinoma prostate kao antiandrogeni mogu također uzrokovati ginekomastiju. Smatra se da kronična upotreba marihuane može biti potencijalni uzrok iako su podaci kontroverzni. Povišena razina estrogena u serumu (ženski spolni hormoni) može se pojaviti u nekih tumora testisa ili u sklopu hiperfunkcije štitne žljezde. Debljina često dovodi do porasta razine estrogena u krvi. Dodatno, smanjena produkcija muškog spolnog hormona testosterona može biti razlog ginekomastije.

Pretjerana uporaba anaboličkih androgenih steroida može  uzrokovati ginekomastiju. U praksi često imamo slučajeve kada mladi sportaši, a posebno muškarci koji se bave body buildingom, dolaze zbog korekcije ginekomastije. U 90% posto takvih slučajeva isti su prethodno koristili anaboličke steroide pa otuda proizlazi veza između anabloičkih steroida i ginekomastije. Premda prestanak uzimanja navedenih lijekova može dovesti do nestanka ginekomastije, kirurška terapija je često potrebna da se eliminira hipertrofično tkivo dojke. Znači, potencijalni uzroci ginekomastije su:

–          pubertet

–          dugotrajna uporaba steroida

–          debljina

–          konzumiranje marihuane (što još uvijek nije potvrđeno)

–          tumori

–          nasljedni poremećaji

–          kronična bolest jetre

–          nuspojava uzimanja mnogih lijekova

–          kastracija

–          Klinefelterov sindrom

–          Gilbertov sindrom

–          proces starenja

Podjela ginekomastije

Postoje 3 osnovna tipa ginekomastije:

1. Masna – lipomastija
2. Žljezdana – hipertrofija žlijezdanog tkiva
3. Mješovita 

1. Masna ginekomastija je uzrokovana isključivo lokaliziranim depozitima masnog tkiva u mamarnoj ili mliječnoj regiji. Često se viđa u sklopu difuzne debljine te kod starijih muškaraca. Takva ginekomastija naziva se i lipomastija. Pri opipu masne ginekomastije, tkivo muške dojke je mekše, a oblik je nešto spušteniji. Radiološki, evidentna je jasna razlika između rahlijeg masnog tkiva i gušćeg i tvrđeg žljezdanog tkiva. Spuštena i velika muška dojka često formira inframamarnu brazdu kao kod žene. Masna ginekomastija se može uspješno korigirati primjenom hidroliposukcije, bez odstranjenja mliječnih žlijezda.
2. Žljezdana ginekomastija je uzrokovana isključivo hipertrofijom ili povećanjem žljezdanog tkiva dojke. Pri opipu takve dojke jasno se locira tvrdo žlijezdano tkivo neposredno ispod bradavice, a često pacijent registrira bol pri jačem pritisku. Takva dojka ima koničan oblik i nema formiranu inframamarnu brazdu. Hidroliposukcija i kirurško odstranjenjehipertrofične mliječne žlijezde u potpunosti korigira ovaj tip ginekomastije.  Hidroliposukcija je potrebna da se izbjegne udubljen izgled muške dojke koji bi nastao nakon izoliranog odstranjenja žlijezde zbog nakupina okolnog potkožnog masnog tkiva mamarne regije, kako bi se postigla optimalna kontura mamarne regije. Dodatni razlog za primjenu hidroliposukcije pri ovom tipu ginekomastije je bitno lakše kirurško odstranjenje povećane mliječne žlijezde jer se žlijezdano tkivo jasno odvoji od okolnog masnog tkiva.
3. Mješovita ginekomastija je najčešći tip ginekomastije, a uzrokovan je istovremenom hipertrofijom mliječne žlijezde i naslagama masnog tkiva u mamarnoj regiji. Pri opipu tvrdo žijezdano tkivo se obično može jasno razlikovati od okolnog mekšeg masnog tkiva, a to se može dokazati RTG snimkom ili utrazvukom. Kirurška metoda izbora je hidroliposukcija mamarnih regija i odstranjenje (ekstirpacija) mliječnih žlijezda.

Postupak

Prvi korak je preoperativni pregled pacijenta na kojem se ustanovi o kojem tipu ginekomastije je riječ. Pristup svakom pacijentu je strogo individualan. Uzima se temeljita obiteljska i osobna anamneza da bi se pokušao izolirati mogući uzrok ginekomastije. Želje i očekivanja pacijenata od zahvata se pažljivo saslušaju. Nakon razgovora slijedi pregled (opip ili palpacija, inspekcija, eventualno radiološka i ultrazvučna obrada). Važan dio pregleda je psihološka evaluacija svakog pacijenta.  Potrebno je ustanoviti eventalnu asimetriju muških dojki što je vrlo čest slučaj, te ju demonstrirati pacijentu pred ogledalom. Ovisno o veličini i tipu  ginekomastije, pacijent mora biti upoznat s vrstom anestezije. Ako je areal ginekomastije manjeg promjera, tada se primjenjuje lokalna potencirana anestezija.

U slučaju velikog areala ili izrazite ginekomastije, pacijent se podvrgava zahvatu koji se izvodi u općoj anesteziji. Važno je preoperativno izmjeriti opseg prsnog koša u visini bradavica da bi se odredila točna veličina steznika koji pacijent mora nositi nekoliko tjedana nakon estetske korekcije. Dodatno, mjerenje opsega se vrši u postoperativnom razdoblju pa se može egzaktno utvrditi smanjenje opsega prsnog koša postignuto operativnim zahvatom.

Kirurška procedura

Prije zahvata pacijent mora biti podvrgnut temeljitim preoperativnim pretragama. Ako su svi zatraženi nalazi u granicama normale, pacijent može pristupiti zahvatu.Najprije se vrši preoperativno označavanje regije koja će se operativno obraditi kirurškim flomasterima.

Sljedeći korak je pristupanje kirurškom zahvatu.

Slijedi injiciranje otopine koja se sastoji lokalnog anestetika (najčešće lidokain), adrenalina i fiziološke otopine. Cilj injiciranja je postići stezanje sitnih krvnih žila u potkožnom masnom tkivu te olakšati odstranjenje masnog tkiva sa što manje sukrvavog sadržaja. Na taj način izvučeni sadržaj u boci za liposukciju je gotovo isključivo masno tkivo, a gubitak krvi minimalan. Osim toga, primjena otopine pomaže odvajanju žljezdanog i masnog tkiva dojke od prsnih mišića i bitno smanjuje rizik od ozljede mišića i posljedičnog krvarenja. Navedena procedura olakšava izvođenje hidroliposukcije jer smanjuje otpor tkiva na prodiranje kanila za liposukciju.

Nakon injiciranja otopine, slijedi minimalni rez na rubu mamarne regije kroz koji se uvodi kanila promjera 4 mm u regiju ginekomastije. U našoj ordinaciji se isključivo koriste najtanje  kanile za liposukciju (promjera 3 i 4mm) jer se takvim kanilama postiže optimalno konturiranje i odličan estetski rezultat na kraju postoperativnog razdoblja, a tkivo se minimalno traumatizira.

Kirurg uvodi kanilu kroz minimalni rez i izvodi hidroliposukciju, odnosno odstranjuje suvišno masno tkivo iz označene regije. Mora se naglasiti da se kanilom isključivo odstranjuje masno tkivo, a nije moguće odstraniti tvrdo, hipertrofično žlijezdano tkivo. Tijekom hidroliposukcije se može odstraniti od 200 do 1000 ml masnog tkiva.

Na slici su vidljivi beskrvni komadići masnog tkiva u crijevu za liposukciju koji se odstranjuju tijekom hidroliposkcije.

Na slici je prikazan aparat za hidroliposukciju tijekom procedure te odstranjeno masno tkivo.

Na slici su prikazane kanile za liposukciju promjera 3, 4, 6 i 7 mm. U „Ordinaciji Ostojić“ većina hidroliposukcija se vrši najtanjim kanilama promjera 3 i 4 mm kojima se postiže brzo izvlačenje masnog tkiva, bitno bolja kontrola površinskih kontura mamarnih regija, a trauma okolnog tkiva je bitno manja nego kod uporabe kanila večeg promjera.

U „Ordinaciji Ostojić“ hidroliposukciju radimo isključivo najtanjim kanilama (na slici kirurg drži kanilu u desnoj ruci) uz minimalno oštećenje krvnih žila u masnom tkivu što ima za posljedicu odstranjenje masnog tkiva s minimalnim gubitkom krvi. Drugi važan razlog je znatno ljepše konturiranje cijele regije, što je najbolje vidljivo na slikama prije i poslije. To znači da nema vidljivih izbočina i udubljenja. Nakon izvršene hidroliposukcije mamarne regije odstranjeno je suvišno masno tkivo, a na slici se jasno vidi izbočenje bradavice koje čini povećana i tvrda mliječna žlijezda koju se liposukcijom ne može odstraniti. To znači da žlijezda mora biti uklonjena klasičnom kirurškom metodom.

Nakon završetka hidroliposukcije lijeve mamarne regije vidljiva je razlika između lijeve i desne neoperirane regije. Nastavljamo sa odstranjenjem lijeve mliječne žlijezde.

Sada izvodimo polukružni periareolarni rez oko bradavice kroz koji ćemo odstraniti povećanu mliječnu žlijezdu. Rez je vrlo precizno izveden na samoj granici između areole i okolne kože što, uz precizno šivanje rane po principima estetske kirurgije, jamči nevidljivost ožiljka. Jasno se vidi beskrvnost operativne procedure. U dubini reza je vidljivo bijelo tkivo hipertrofične mliječne žlijezde koje će biti uklonjeno.

Precizno odvajamo kožu areole i bradavice od podležeće žlijezde.

Postupno odvajamo žljezdano tkivo od preostalog okolnog masnog tkiva i kože te izoliranu mliječnu žlijezdu vadimo van.

Stanje nakon potpunog odstranjenja mliječne žlijezde. Vidljiva je udubina čije dno čini veliki prsni mišić, a na rubovima je preostalo masno tkivo koje je potrebno ostaviti jer je prožeto krvnim žilama za opskrbu i normalno funkcioniranje kože. Masno tkivo se ne može i ne smije u potpunosti ukloniti jer bi to dovelo do atrofije kože te bi postojala velika šansa za nastanak neestetskih udubina u tretiranoj regiji.

Šivanje minimalnog kožnog reza kroz koji smo uveli kanile za liposukciju vrlo tankim atraumatskim koncem (Nylon 6-0)  kako bi ožiljak bio gotovo nevidljiv.

Šivanje polukružnog reza produžnim šavom (Nylon 5-0). Produžni šav u ovom slučaju omogućuje najbolje prianjanje rubova reza te najbrže i najbolje zacjeljivanje rane i gotovo nevidljiv ožiljak. Navedeni način šivanja koristimo u praksi u posljednjih nekoliko godina. Ranije smo primjenjivali intrakutani šav te smo ustanovili da produžni šav kreira manje vidljiv ožiljak zbog boljeg prianjanja rubova reza.

Korekcija ginekomastije je završena. Svi rezovi su sašiveni. Na slici su vidljive odstranjene hipertrofične mliječne žlijezde u prirodnoj veličini. Prikazan je odnos veličine mliječne žlijezde i cijelog prsnog koša te je očit razlog što je stvaralo estetski problem. Slijedi sterilno previjanje rane. Odmah po završetku previjanja pacijentu se postavlja poseban steznik za ginekomastiju koji se nosi minimalno 4, a optimalno 6 tjedana. Steznik se uopće ne skida prvi postoperativni tjedan, a potom se može skinuti do pola sata dnevno radi tuširanja. Nošenje steznika je obvezno jer komprimira cijelu regiju i sprječava krvarenje. Nošenje steznika omogućuje bolje stezanje kože i prilagodbu na smanjenu potkožnu podlogu zbog odstranjenja masnog tkiva i mliječnih žlijezda.

Steznik upozorava pacijenta da mora izbjegavati tjelesne aktivnosti najmanje četiri tjedna, a predstavlja i određenu zaštitu od potencijalnih trauma mamarnih regija. Posebno su nepoželjne aktivnosti istezanja prsnog koša prema straga i sprijeda, te pokreti trenja mamarnih regija jer usporavaju zarastanje površinskih i dubokih slojeva tkiva, potenciraju šansu za krvarenje, nastanak seroma i duže trajanje oteklina. Najvažnija funkcija steznika je da zadrži konturirani estetski rezultat dobiven kirurškim zahvatom. Veličina steznika se precizno određuje preoperativnim mjerenjem opsega prsnog koša.

Postoperativni period

U postoperativnom razdoblju nema bolova jer pacijent prima intramuskularne injekcije analgetika. Blagi bolovi koji se mogu javiti sljedećih dana se jednostavno rješavaju uzimanjem peroralnih analgetika. U prva dva postoperativna dana može se javiti blago povišena tjelesna temperatura (do 38 C) koja ne znači infekciju nego se radi o uobičajenim postoperativnim, resorpcijskim temperaturama. Hematomi mamarnih regija mogu biti najizraženiji 2 – 4 dana nakon zahvata, a obično traju 3-4 tjedna. Oporavak se može ubrzati tretmanima limfne drenaže. Šavovi rezova hidroliposukcije se vade sedmi postoperativni dan, a šavovi polukružnih periareolarnih rezova se uklanjaju nakon 2 tjedna. Ne preporuča se vlaženje rane prvi postoperativni tjedan, a nakon toga se prijevoj skida i rana ostavlja otvorena.

Preporučuje se tuširanje dječjim kupkama jer takve kupke najmanje iritiraju operativne rezove. Estetski rezultat je definitivan nakon 3-4 mjeseca, a pacijenti se vraćaju uobičajenim životnim aktivnostima nekoliko dana nakon operacije.

Komplikacije

Postoperativne komplikacije su vrlo rijetke. Moguće komplikacije su:

• infekcija (u „Ordinaciji Ostojić“ rutinski primjenjujemo antibiotike u intravenskim injekcijama neposredno prije, potom 8 i 16 sati nakon zahvata, a pacijent nastavlja uzimati antibiotik širokog spektra nakon otpuštanja iz Ordinacije, čime se minimiziraju mogućnosti infekcije.)
• krvarenje (koristeći kanile promjera 3 i 4 mm znatno smanjujemo mogućnost za ozljedu krvne žile većeg promjera te na taj način reduciramo mogućnost postoperativnog krvarenja)
• masna embolija (korištenjem kanila promjera 3 i 4 mm znatno smanjujemo mogućnost za  masnu emboliju, jer kanile takvog promjera zaobilaze krvnu žilu većeg promjera)
• hipertrofični ožiljci i keloidi (vrlo rijetko se susreću u praksi, a nastaju zbog preobilnog stvaranja ožiljnog tkiva u pojedinih pacijenata što je preoperativno nemoguće procijeniti, osim ako pacijent sam zna za takve sklonosti u vlastitoj obitelji ili na svom organizmu temeljem ranijih iskustava). Zbog toga pacijente naručujemo na učestale kontrolne preglede u prvih nekoliko postoperatvnih mjeseci da bismo mogli promptno reagirati na takve ožiljke primjenom posebnih antiožiljnih gelova i steroidnih injekcija)
• neželjeni estetski efekti u vidu blagih udubina ili izbočenja koji se naknadno mogu korigirati primjenom bipolarne radiofrekvencije (Vela Smooth ili Vela Shape uređaji).

DODATAK

Primjer ekstremne ginekomastije 

Radi se o slučaju ekstremne asimetrične ginekomastije. Preoperativna razina svih spolnih hormona u serumu je normalna. Navedni primjer se vrlo rijetko susreće u medicinskoj praksi i predstavlja veliki estetski problem za pacijenta.

Primjena otopine lokalnog anestetika. Uočljiv je izrazito koničan oblik ogromne mliječne žlijezde. Važno je napomenuti da se radi o ginekomastiji uzrokovanoj pretežitom hipertrofijom mliječne žlijezde.

Bez obzira što se radi o dominantno žljezdanoj ginekomastiji, hidroliposukcija mamarnih regija se mora najprije izvršiti da bi se dobio optimalan estetski rezultat i izbjegle vidljive rubne udubine koje bi neminovno nastale nakon izoliranog odstranjenja žlijezde. Dakle, liposukcija omogućava izravnavanje površine i konturiranje cijele mamarne regije.

Završena je hidroliposukcija i odstranjeno okolno masno tkivo oko bradavice što je prikazano na slici lijevo gdje se vidi da između prstiju preostaje izrazito malo masnog tkiva. Na slici desno je prikazana enormna mliječna žlijezda koju se ne može ukloniti hidroliposukcijom i koja se jedino može odstraniti direktnim kirurškim pristupom.

Vidljivo je da kanila za liposukciju ne može prodrijeti kroz tvrdo žljezdano tkivo ni uz najveći manualni napor.

Završeno je kirurško odstranjenje žlijezda, a polukružni rezovi su sašiveni produžnim šavovima.

Prikazana je prirodna veličina odstranjenih žlijezda u odnosu na prsni koš.

Prikazan je prerez kroz odstranjeno žljezdano tkivo. Bijelo tkivo predstavlja hipertrofičnu mliječnu žlijezdu koja je mjestimično prožeta nakupinama žutog masnog tkiva. Promjer odstranjene žlijezde je 10 cm. Svaka odstranjena žlijezda se patohistološki analizira. Inače, većina odstranjenih hipertrofičnih mliječnih žlijezda ima promjer 3 do 5 cm. Prerez kroz žlijezdu pokazuje da se optimalan estetski rezultat dobiva kombiniranim  kirurškim pristupom: hidroliposukcijom mamarnih regija i potpunim odstranjenjem povećanih mliječnih muških žlijezda.