Loading...

Estetsko povećanje grudi je jedna od najčešćih korekcija u estetskoj kirurgiji. Brojne žene razmišljaju o povećanju grudi s estetskih i emocionalnih aspekata. Glavni razlozi za povećanje grudi su: povećavanje velićine ili oblika dojke (kozmetički razlozi), rekonstrukcija nakon odstranjenja dojke zbog karcinoma, zamjena postojećih starih implantata zbog medicinskih ili estetskih razloga i korekcija prirođenih deformacija.  U 99% slučajeva povećanje se vrši silikonskim mamarnim implantatima, a u svega 1%  slučajeva implantati su punjeni fiziološkom otopinom.

Najsuvremeniji tipovi silikonskih implantata su punjeni kohezivnim silikonskim gelom koji je odgovoran za doživotnu stabilnost oblika implantata (engl. „form stable implant“). Stariji tipovi implantata su bili punjeni silikonskim uljem zbog čega je dolazilo do splašnjavanja implantata i mijenjanja oblika tijekom godina, pa su se morali mijenjati nakon 10 – 15 godina.  Današnji suvremeni implantati kakvi se ugrađuju u našoj ordinaciji su doživotni.

Povećanje grudi se može najranije uraditi s navršenih 18 godina. Idealna žena- kandidat za povećanje ili augmentaciju grudi je starija od 18 godina, ima idealnu ili normalnu tjelesnu težinu (indeks tjelesne mase je između 20 i 25), odličnu napetost i teksturu kože, simetrične manje dojke čije bradavice su anterirorno orijentirane (prema naprijed, gledano iz „en face“ projekcije). Postoje 3 osnovna pristupa za povećanje grudi :

• Transaksilarni (kroz pazuh)
• Periareolarni (kroz donju polovinu areole)
• Inframamarni (kroz brazdu koja dijeli donji pol dojke i prednji zid prsnog koša)

Transaksilarni pristup

Radi se o pristupu kroz pazušnu regiju koja sadrži brojne žlijezde znojnice koje mogu sadržavati brojne patogene bakterije, što povećava mogućnost postoperativne infekcije. Operativni pristup je prilično neugodan za operatera jer onemogućuje dobru kontrolu formiranog džepa ili eventualnog krvarenja. Većina dojki koje su povećane transaksilarnim pristupom izgledaju vrlo neprirodno pri čemu su gornji polovi dojki previše istaknuti, a bradavice imaju inferiornu ili orijentaciju prema dolje. Ožiljak transaksilarnog pristupa je često hipertrofićan i vidljiv te kao takav neprihvatljiv. Ovaj pristup se sve manje koristi pri povećanju dojki.

Periareolarni pristup

Ovaj pristup se vrši kroz polukružni rez oko donje polovine areole. Indiciran je kod žena koje ne planiraju trudnoću jer nužno presjeca određene mliječne kanaliće, što može poremetiti funkciju dojenja. Ako je areola manjeg promjera, tada se implantati večeg volumena ne mogu plasirati u formirani džep. Nedostatak ovog pristupa je relativno visoka učestalost utrnulosti ili hipoestezije bradavica koja je erogena zona (statistički 10 – 15 % slučajeva).  Ožiljak je katkada izuzetno malo vidljiv, a katkada je vrlo izrazit, a ispod njega perzistira trajno izbočenje dojke ( engl. „double bubble deformity“).

Inframamarni pristup  

Inframamarni pristup se u svijetu najviše koristi (75 % kirurga koristi navedeni pristup). Rez je lociran u inframamarnoj brazdi koja se nalazi na prijelazu donjeg pola dojke na prednji zid prsnog koša. Ovaj pristup omogućuje največu preglednost formiranog džepa, najlakše umetanje implantata u džep, najbolju kontrolu zaustavljanja krvarenja ili hemostazu, a odlikuje ga podizanje ili elevacija bradavica za nekoliko centimetara u odnosu na preoperativni položaj bradavica. U našoj ordinaciji preferiramo ovaj pristup za koji smatramo da daje najbolje estetske rezultate. Ožiljak mora biti precizno lociran u novoformiranoj inframamarnoj brazdi koja je smještena nešto niže od položaja brazde prije povečanja dojki. Definitivan ožiljak je minimalno vidljiv i vrlo dobro sakriven u inframamarnoj brazdi.

Postupak

Prvi korak je preoperativni pregled i konzultacija koji obuhvaćaju detaljan razgovor o željama pacijentice, odnosno o povećanju dojki. Osobna i obiteljska anamneza, odnosno podaci o općem i kardijalnom zdravstvenom stanju te bolesti u obitelji, se moraju temeljito ispitati. Sljedeći korak je objašnjavanje vrsta silikonskih implantata. Nakon toga se vrši pregled. Mjeri se distanca između udubine na vrhu prsne kosti i bradavice ( SN – N distanca), potom se mjere dimenzije mliječne ili mamarne regije koje se uspoređuje s dimenzijama implantata koji pacijentica preferira.

Vrlo važan dio pregleda je tzv. klinički „pinch“ test koji vrlo precizno određuje lokaciju džepa u koji će se umetnuti implantat. Sve eventualne asimetrije dojki, uključujući asimetrije volumena, oblika i položaja bradavica, moraju biti pažljivo evidentirane i pokazane pacijentici. Na kraju, potrebna je temeljita inspekcija prednjeg zida prsnog koša radi ustanovljavanja eventualnih koštano hrskavičnih deformacija rebara i/ili prsne kosti. Palpacija dojke može otkriti eventualne iregularnosti u tkivu dojke. UZV dojke ili mamografija se ne zahtijevaju rutinski iako je preporužljivo uraditi navedene pretrage u sklopu preoperativne obrade. Zahvat se gotovo uvijek vrši u općoj anesteziji.

Pregled

Prije zahvata povećanja grudi potrebno je napraviti preoperativni pregled. U početku je bitno otvoreno razgovarati o željama i očekivanjima od zahvata povećanja grudi kao i o povijesti bolesti, alergijama na hranu ili lijekove, eventualnim kroničnim bolestima i lijekovima koji se uzimaju. Isto tako se temeljito ispituje obiteljska anamneza, te kardijalno i opće zdravstveno stanje pacijentice.

Zatim se objašnjavaju vrste silikonskih implantata, njihove prednosti i mane, a zatim slijedi pregled – mjere se dimenzije mliječne regije i uspoređuju s dimenzijama implantata koji bi pacijentica željela, kao i SN-N distanca (razmak između udubine na vrhu prsa kosti i bradavica).

Vrlo važan dio pregleda je pravilan odabir silikonskog implantata što je individualno za svaku pacijenticu. Naravno, uzimaju se u obzir želje svake pacijentice kao i dimenzije mamarnih regija i eventualne nepravilnosti koštano-hrskavičnog skeleta prsnog koša.

Pri tome je vrlo važno i odrediti lokaciju džepa u koji se umeće implantat, odnosno hoće li džep biti formiran ispod ili iznad prsnog mišića. Ovdje se koristi tzv. ”pinch” test i izvodi u projekciji gornjeg pola dojke pomoću posebnog mjernog instrumenta-kalipera. Meko tkivo gornjeg pola dojke se obuhvati krakovima kalipera i maksimalno stisne. Ovisno o rezultatu testa, određuje se lokacija džepa:

• Ako je “pinch” test gornjeg pola dojke veći od približno 2,5 cm, džep se formira iznad velikog prsnog mišića
• Ako je ako je “pinch” test manji od 2,5 cm, implantat se postavlja u džep formiran ispod prsnog mišića

Nadalje, sve eventualne asimetrije dojki kao što su asimetrije oblika, položaja bradavica i volumena moraju se evidentirati i prezentirati pacijentici. Palpacija dojke može otkriti moguće nepravilnosti u tkivu dojke. Na kraju se vrši temeljita analiza prednjeg zidnog koša kako bi se ustanovile eventualne koštano-hrskavične deformacije rebara i prsne kosti.

Što se priprema tiče, potrebno je oko dva tjedna prije operacije prestati uzimati aspirine, biljne preparate ili bilo kakve suplemente koji utječu na koagulaciju krvi ili sprečavanje upala. Pušačima se preporuča maksimalno smanjenje pušenja nekoliko tjedana prije zahvata povećanja grudi.

Dan prije operacije povećanja grudi preporuča se korištenje antibakterijskog sapuna na područjima grudi i pazuha.

Kirurška procedura

Jedan od najvažnijih faktora za postizanje odličnog estetskog rezultata je pravilan odabir silikonskog implantata za pojedinu pacijenticu, uzevši u obzir njene želje, dimenzije mamarnih ili mliječnih regija i eventualne abnormalnosti i/ili iregularnosti koštano-hrskavičnog skeleta prsnog koša. Prije smo kod operativnog pregleda morali odrediti lokaciju džepa za umetanje implantata: hoće li džep biti formiran ispod ili iznad velikog prsnog mišića. Za tu svrhu se koristi praktičan klinički test ili „pinch“ test. No, već neko vrijeme koristimo isključivo ”tehniku dvostruke ravnine” ili ”dual plane” tehniku gdje se džep za umetanje implantata formira ispod velikog prsnog mišića, a implantat se postavlja na rebra i međurebrene mišiće.

Prednost ove tehnike u odnosu na formiranje džepa iznad velikog prsnog mišića:

• znatno ljepši i prirodniji izgled grudi (nema ocrtavanja rubova implantata)
• rezultati su dugoročno stabilni
• znatno manja učestalost komplikacija
• kontrolni pregledi dojki pomoću ultrazvuka ili magnetske rezonance se mogu potpuno normalno interpretirati

Na slici lijevo implantat je umetnut u subglandularni džep formiran između žljezdanog tkiva dojke i velikog prsnog mišića.  Na slici desno silikonski umetak je postavljen u submuskularni džep formiran između velikog i malog prsnog mišića.

Preoperativni „marking“ je izuzetno važan. „Marking“ obuhvaća označavanje udaljenosti od bradavice do najviše točke prsne kosti („sternal notch – nipple distance“), zatim trenutnu poziciju inframamarne brazde, dimenzije implantata i džepa u koji će implantat biti smješten, planirani inframamarni rez, medijalnu liniju prsnog koša. Dimenzije implanata su zadane u popratnim prospektima. Potrebni razmak između dojki je oko 3 cm u visini bradavica. Džepove formiramo da potpuno odgovaraju dimenzijama implantata; dakle dimenzije džepa moraju biti niti veće niti manje od dimenzija džepa, a implantat ne smije biti naboran u džepu, nego potpuno relaksiran. Večina pacijentica ima blago do umjereno asimetrične dojke. Svaka asimetrija mora biti preoperativno notirana,  predočena pacijentici i fotografski dokumentirana. U našoj ordinaciji vrlo uspješno korigiramo preoperativne asimetrije, bilo formiranjem simetričnih džepova za umetanje implantata ili korištenjem različitih volumena imaplantata.

Aplikacija fiziološke otopine s adrenalinom i lidokainom u mliječne ili mamarne regije. Cilj aplikacije navedene otopine je postizanje stezanja ili vazokonstrikcije krvnih žila i omogučavanje beskrvnog rada tijekom zahvata te odlične analgezije (lidokain) odnosno odsustva boli u ranom postoperativnom tijeku.

Nakon preciznog preoperativnog mjerenja, inicijalni inframamarni rez je lociran oko 1 cm ispod realne submamarne brazde (brazda gdje donji pol dojke prelazi na prednji zid prsnog koša) i dug je od 4,5 cm do 5,5 cm, ovisno o volumenu implantata koji se planira ugraditi. Lokacija i duljina reza su vrlo precizno označeni na temelju detaljnih mjerenja dimenzija prsnog koša prije zahvata.

Slijedi prepariranje potkožnog masnog tkiva da bi se prikazala fascija ili ovojnica velikog prsnog mišića. Nakon toga se vrši formiranje džepa u koji će se smjestiti silikonski implantati. U ”Ordinaciji Ostojić” već godinama koristimo tzv ”dual plane” tehniku ili tehniku ”dvostruke ravnine” koja je postala zlatni standard u svijetu. Pri izvođnju te tehnike, džep za umetanje implantata se formira ispod velikog prsnog mišića, pa se implantat postavlja na rebra i međurebrene mišiće. Donji dio hvatišta velikog prsnog mišića na rebra se djelomično prereže i na taj način se izbjegne da mišić sa svojim kontrakcijama ili aktivnošću pomiče implantat prema pazuhu.

Nakon kompletnog formiranja džepova, sterilna vlažna gaza se stavlja u džep radi kompresije zidova džepa i postizanja zadovoljavajuće hemostaze ili kontrole krvarenja. Nakon toga slijedi prepariranje istog džepa na suprotnoj strani.

Prije umetanja implantata, redovito ispiremo džepove antibiotskom otopinom. Mi koristimo kombinaciju antibiotika koja pokriva sve moguće uzročnike infekcija. Ovaj postupak smo usvojili nakon posjeta vrhunskim klinikama u Bristolu i Stockholmu. Razlog je vrlo važan: prevencija kapsularne kontrakture ili stvaranja čvrste ožiljne ovojnice oko implantata. U brojnim istraživanjima je potvrđena latentna ili subklinička infekcija bakterijom Staphylococcus epidermidis (normalan saprofit kože) u slučajevima razvoja kapsularne kontrakture.

Na slikama je prikazan implantat u orginalnom sterilnom pakiranju koje se otvara neposredno prije umetanja implantata u formirani džep. Prethodno, implantat je namočen u otopinu pjenušavog sredstva za kiruršku dezinfekciju kože da bi se omogučilo lakše umetanje implantata i dodatno prevenirala infekcija.

Umetanje implantata u džep. Uloga asistenta je vrlo važna jer pravilnim držanjem kuka omogučuje kirurgu brzu i laganu implantaciju. Pritom je važno da proces umetanja implantata ne traje duže od 15 do 20 sekundi, jer prevelika manualna manipulacija implantata poput stiskanja može naborati površinu implantata što se kasnije očituje kao nepravilnost površine dojki.

Nakon toga, implantati su umetnuti u džepove i slijedi zatvaranje rezova šivanjem ovojnice ili fascije velikog prsnog mišića s podležećim mišićem resorptivnim koncem. Takav način šivanja omogućuje precizno lociranje nove inframamarne brazde koje je smještena niže u odnosu na preoperativni položaj brazde. Ako je rez lociran precizno u novoj inframamrnoj brazdi, onda je minimalno vidljiv. Na svakom implantatu postoje posebne oznake na prednjoj i stražnjoj plohi koje kirurgu omogućavaju odličnu orijentaciju i pravilno postavljanje implantata.

Na gornjim slikama je prikazano šivanje potkožnog sloja resorptivnim pojedinačnim šavovima pri čemu su čvorovi šava usmjereni prema dubini rane. Mi posvećujemo veliku pažnju preciznom postavljanju potkožnih šavova radi adaptacije rubova reza što je osobito vidljivo na desnoj slici.

Završno šivanje kože trajnim ili resorptivnim šavom koji je postavljen intrakutano, ispod razine kože, tako da su vidljivi samo bočni dijelovi šava. Može se primjetiti da su rubovi reza vrlo precizno i pravilno priljubljeni jedan drugome što jamči minimalan, jedva vidljiv ožiljak. Ožiljak je egzaktno postavljen u novu inframamarnu brazdu (brazda gdje donji pol dojke prelazi na prsni koš), što će ga učiniti praktično nevidljivim.

Završno pokrivanje rana sterilnim prijevojem. Prakticiramo držati zatvorene rane tijekom prvog postoperativnog tjedna, a potom se rane ostavljaju nepokrivene, da bi se pacijentu omogućilo normalno tuširanje (preporučljive su dječje kupke jer ne iritiraju rezove).

Postoperativni period

Nakon operacije pacijentica se premješta u sobu za oporavak. Antibiotik se intravenski primjenjuje 6 sati nakon zahvata, a peroralno sljedećih nekoliko dana. Na taj način se maksimalno smanjuju mogućnosti postoperativne infekcije. Pacijentica ne osjeća postoperativnu bol, jer se apliciraju intravenske injekcije analgetika, dok se tablete protiv bolova mogu uzimati tijekom sljedećih nekoliko dana. Vlaženje rane treba izbjegavati tijekom prvog postoperativnog tjedna. Previjanje rana se vrši svaka nakon tjedan dana pri čemu se mijenja sterilni prijevoj i lokalno aplicira antibiotski sprej ili prašak. U prvih nekoliko postoperativnih dana može se javiti blago povišena temperatura (do 38° C – radi se o uobičajenoj postoperativnoj, resorpcijskoj povišenoj temperaturi) koju nije potrebno liječiti. Pacijentica treba spavati na leđima s blago povišenim uzglavljem u narednih mjesec dana.

Neposredno pri otpustu iz Ordinacije pacijentica postavlja poseban grudnjak koji odlično fiksira dojke i štiti ih od vanjskih trauma. Grudnjak je potrebno nositi tijekom 24 sata u narednih 4 tjedna. Preporučamo strogo izbjegavanje tjelesnih aktivnosti i/ili fizičkih manipulacija grudima najmanje 4 tjedna. Pacijentica se mora čuvati slučajnih udaraca u područje prsa. Hematomi i otekline grudi i okolnih područa prsnog koša mogu biti najizraženije 2–4 dana nakon zahvata, a obično traju 2–4 tjedna. Šavovi se vade nakon dva postoperativna tjedna. Pacijenti ne smiju uzimati aspirin tijekom prva dva postoperativna tjedna jer aspirin potencira nastanak hematoma.

Prikazan je specijalni grudnjak koji se koristi za stabiliziranje i fiksiranje mamarnih implantata tijekom prvog postoperativnog mjeseca. Trake na prednjem dijelu grudnjaka se moraju pozicionirati u projekciji gornjih polova dojki da bi se naknadno formirao kruškoliki prirodan oblik povečanih dojki. Grudnjak je posebno dizajniran da odgovori svim potrebama fiksacije i zaštite grudi u ranom postoperativnom tijeku.

Komplikacije

Komplikacije kod estetskog povečanja dojki su prilično rijetke. Moguće komplikacije su :

• infekcija (dosada nismo imali nijedan slučaj),
• krvarenje,
• kapsularna kontraktura ili stvaranje čvrste ožiljne ovojnice oko implantata (mogućnost je manja od 2 %),
• mogućnost odbacivanja implantata (nikada nismo imali takav slučaj u praksi),
• asimetrija dojki (moguće je naknadno korigirati, osim ako se ne radi o velikim preoperativnim asimetrijama),
• hipertrofični ožiljci i  keloidi (vrlo rijetko, a mogu se pojaviti samo kod osoba koje su sklone stvaranju hipertrofičnih ožiljaka i keloida; mi nismo imali niti jedan takav ,slučaj dosad),
• okretanje ili rotacija anatomskog implantata,
• nabiranje ili “rippling” implantata,
• ruptura ili puknuće implantata,
• kasno nakupljanje tekućine u džepu ili serom,
• BIA ALCL (breast implant associated anaplastic large cell lymphoma)- vrlo rijedak maligni tumor dojki sa dobrom prognozom,
• BII (breast implant illness)- bolest zbog implantata u grudima koja je vrlo rijetka, a očituje se bolovima po tijelu, malaksalošću, blago povišenom temperaturom, promjenama na koži tijela, itd.

DODATAK 

Silikonski implantati 

Estetsko povećanje grudi je jedna od najčešće izvođenih estetskih korekcija danas. Na tržištu silikonskih implantata postoje 2 osnovna tipa:

–          okrugli (engl. „round“)

–          anatomski

Mi isključivo koristimo Motiva nanoteksturirane (smoothsilk surface) implantate (uglavnom Ergonomix i Anatomical TrueFixation) i Polytech mikroteksturirane Mesmo i Microthane poliuretanske implantate (poliuretanski implantati su indicirani kod sekundarnih ili revizijskih operacija, te kod pacijentica koje sa bave body buildingom, ekstremnim sportovima, svakodnevnim, intenzivnim vježbanjem u teretani).

Anatomski implantati 

Anatomski implantati su prirodnije oblikovani i slijede prirodne linije tijela. Gornji pol dojke je ispunjen implantatom na duži period što dojki daje prirodniji oblik. Tijekom preoperativnog pregleda, određujemo širinu, visinu i projekciju dojke kao vrlo važne orijentacijske karakteristike koje se pažljivo moraju razmotriti pri planiranju anatomskih implantata jer najviše doprinose optimalnom izboru anatomskih implantata.

Okrugli implantati 

Okrugli implantati obilnije ispunjavaju gornji pol dojke, stoga dojka izgleda okruglo tijekom prvih nekoliko postoperativnih godina. Tijekom procesa starenja, kao rezultat gravitacije i starenja kože, gornji pol dojki postaje prazniji, jer se implantati spuštaju prema dolje. Velika prednost okruglih implantata u odnosu na anatomske implantate je da eventualno okretanje ili rotacija okruglog implantata u džepu ne uzrokuje promjenu oblika dojke. Okretanje anatomskog implantata u džepu je postoperativna komplikacija jer se oblik dojke drastično mijenja i djeluje neprirodno. Na svu sreću, okretanje anatomskog implantata je vrlo rijetko i može se lako spriječiti pravilnim oblikovanjem džepa, nošenjem specijalnog grudnjaka i izbjegavanjem grubih manipulacija s grudima u prva dva postoperativna mjeseca.

Operacija povećanja grudi pomoću implantata može se izvršiti na tri načina: kroz pazuh, kroz donju polovnu areole, kroz brazdu koja dijeli prednji zid prsnog koša i donji pol dojke.

U ”Ordinaciji Ostojić” estetska operacija grudi najčešće se izvodi inframamarnom metodom gdje se implantat umeće kroz rez na brazdi između donjeg pola dojke i prednjeg zida prsnog koša (inframamarna brazda). Inframamarni pristup operacije povećanja grudi omogućuje najbolju preglednost formiranog džepa, najlakše umetanje implantata u džep i izuzetnu kontrolu zaustavljanje krvarenja i ostalih komplikacija pri zahvatu.

Prednosti ove metode su izuzetno nizak rizik od mogućih komplikacija za vrijeme operacije povećanja grudi kao i u postoperativnom periodu, podizanje bradavica za nekoliko centimetara u odnosu na preoperativni položaj, minimalna vidljivost, tj. odlična prikrivenost ožiljka u inframamarnoj brazdi i općenito vrhunski estetski rezultati i zadovoljstvo klijentica. Iz ovih razloga preferiramo inframamarni pristup.

Periareolarni pristup vrši se kroz polukružni rez oko donje polovine aureole. Ovaj pristup daje dobre rezultate, no postoje određeni nedostaci. Prije svega, periareolarna operacija povećanja grudi nije primjenjiva na pacijenticama koje planiraju trudnoću (ili žele ostaviti tu opciju otvorenu nakon operacije) jer se pri zahvatu ne može izbjeći presijecanje određenih mliječnih kanalića (samim time može se poremetiti funkcija dojenja). Nadalje, implantati većeg volumena ne mogu se umetnuti kroz rez ukoliko je areola manjeg promjera, dok je ožiljak od reza ponekad neprimjetan, a u nekim slučajevima izrazito vidljiv. Isto tako, u 10% – 15% slučajeva moguća je učestalost utrnulosti ili hipoestezije bradavica.

Transaksilarni pristup povećanja grudi implantatima vrši se kroz rez u pazušnoj regiji. Ovaj pristup povećanju grudi koristi se sve rjeđe. Ožiljak je vrlo često vidljiv, a često grudi koje su povećane ovim pristupom izgledaju neprirodno – gornji polovi dojke su previše naglašeni, a bradavice orijentiraju prema dolje. Veliki nedostatak pristupa je i činjenica da se u pazušnoj regiji nalaze brojne žlijezde znojnice koje mogu sadržavati patogene bakterije što povećava rizik od postoperativnih infekcija. Uz to, sam zahvat operateru otežava kontrolu formiranog džepa i eventualnog krvarenja.

Odabir vrste zahvata radi se kod preoperativnog pregleda povećanja grudi, gdje se pacijenticu dodatno detaljno informira o svim prednostima i manama pojedinog pristupa.