Loading...

Odstojeće uške (otapostaza)

Odstojeće uške su prirođena deformacija, a mogu biti nasljedno ili nenasljedno uvjetovane. Ponekad roditelji predbacuju sebi zbog odstojećih uški djeteta jer su navodno uške bile preklopljene tijekom spavanja te su lijepili razne vrste flastera kojima bi pokušali  približiti ušku glavi. Naravno, takvi pokušaji uvijek završavaju bezuspješno jer su odstojeće  uške prirođena pojava i ne mogu se niti pogoršati niti poboljšati položajem uški malog djeteta pri spavanju. Smatra se da je 90% rasta i razvoja uške završeno u prvih 6 godina života, a preostalih 10% rasta uške se odvija u kasnijem periodu života.

Stoga, korekcija odstoježih uški ili otoplastika se može poduzeti s navršenih 6 godina života. U starijih ljudi se često mogu primjetiti nesrazmjerno velike uške koje su nastale tijekom procesa starenja (slabljenje i izduživanje hrskavice uške, gubitak elastičnosti kože ušnih resica). Najpovoljnije razdoblje za korekciju odstojećih uški  je predškolska dob (između 6 i 7 godine života), jer dijete u toj dobi još nije izvrgnuto zadirkivanju vršnjaka u školi pa ne može razviti trajnu psihičku traumu ili kompleks manje vrijednosti. U našoj populaciji, adolescenti i mlađe odrasle osobe se najčešće podvrgavaju estetskim korekcijama odstojećih uški.

Razlozi otapostaze mogu biti višestruki. Normalna vrijednost kuta između glave i uške (aurikulomastoidni kut) varira od 10 do 25 stupnjeva. Otapostaza može nastati zbog slabije razvijenog ili potpuno nerazvijenog unutarnjeg nabora uške (anteheliks). Drugi mogući razlog je „klempavost“ ušnih resica, a najčešći uzrok je previsok stražnji zid ušne školjke. Osim najčešćih deformacija uški, postoji  nekoliko prirođenih anomalija uški koje je potrebno navesti.

Mala ili skvrčena uška (mikrotija) – sluh je normalan ili oslabljen, odnosno postoji potpuna gluhoća; vanjski zvukovod može biti normalno razvijen ili potpuno nerazvijen. Mikrotija se može različito manifestirati, pri čemu je blago izraženu mikrotiju znatno lakše kirurški korigirati. Ekstremni slučajevi mikrotije (razvijen izrazito mali dio uške) predstavljaju veliki kiruški problem i nerijetko rezultati nisu zadovoljavajući.

Smanjene i skvrčene uške poput šalice („Cup ear defomity“) – radi se o smanjenim uškama s potpuno nerazvijenim unutarnjim naborem; aurikulomastoidni kut mjeri oko 60-90 stupnjeva, a izgledom asociraju na šalicu. Takve uške se vrlo uspješno korigiraju standardnom korekcijom uški koja uključuje nekoliko dodatnih kirurških manevara.

Preklopljen gornji pol uške („lop ear defomity“) – radi se o normalno velikim uškama pri čemu je gornji pol uške preklopljen preko donjih dijelova uške. Kirurški zahvat uspješno korigira ovu prirodnu deformaciju, a rezultati su estetski odlični i trajni.

Otoplastika se vrši u općoj anesteziji za djecu od 6 do 12 godina te u lokalnoj anesteziji za ostalu populaciju pacijenata. Elastični zavoj preko čela i uški nosi se prva 2–3 postoperativna dana. Pacijenti moraju nositi steznik za uške tijekom noći u narednih mjesec dana kako ne bi  poremetili postignuti rezultat tijekom spavanja.

Postupak

Prvi korak je preoperativni pregled pacijenta na kojem je potrebno ustanoviti o kojem tipu deformacije je riječ. Pristup svakom pacijentu je strogo individualan. Uzima se temeljita obiteljska i osobna anamneza. Želje i očekivanja pacijenata od zahvata se pažljivo saslušaju. Nakon razgovora slijedi pregled (opip ili palpacija, inspekcija). Eventualne preoperativne asimetrije uški moraju biti pažljivo notirane i demonstrirane pacijentu. Vrijednost kuta između uške i glave (aurikulomastoidni kut) mora biti precizno izmjerena kutomjerom (normalna vrijednost kuta iznosi do 25–30 stupnjeva). Dodatno, anatomija uške mora se detaljno razmotriti i ustanoviti postoje li anomalije vanjskog ili helikalnog, unutarnjeg ili antehelikalnog, ruba ušne resice. Važan dio pregleda je pipanje ili palpacija hrskavice uške, a hrskavica uške može biti mekane, srednje tvrde ili tvrde konzistencije. Nakon sveobuhvatnog pregleda, radi se precizan kirurški plan zahvata, koji se uvijek sastoji od kombinacije nekoliko kirurških tehnika.

U „Ordinaciji Ostojić“ nikada ne koristimo samo jednu operativnu tehniku jer postoje značajne varijacije deformacija odstojećih uški; jedna kirurška tehnika ne može zadovoljavajuće riješiti sve vrste deformacije. Na temelju višegodišnjeg iskustva i brojnih uspješno izvedenih zahvata na odstojećim uškama, zaključili smo da se najbolji rezultati postižu kombinacijom različitih kirurških manevara, preuzetih iz više kirurških metoda. Zato je pristup svakom pacijentu strogo individualan; detaljna, preoperativna analiza uški daje odgovor koji kirurški manevri će biti iskorišteni da se dobije optimalan i trajan estetski rezultat na zadovoljstvo liječnika i pacijenta.

Kirurška procedura

Kako je više puta naglašeno, pristup svakom pacijentu mora biti strogo individualan. Postoji veliki broj različitih deformacija uški, a shodno tome iznjedrile su se brojne kirurške tehnike od kojih niti jedna ne može riješiti svaki tip deformacije ili anomalije odstojećih uški. Sigurno je da ne postoji idealna kirurška tehnika koja uspješno rješava svaku deformaciju uške. Pogrešno je primjenjivati jednu jedinu metodu kojom kirurg suvereno vlada u tretiranju različitih deformacija. U „Ordinaciji Ostojić“ imamo potpuno drugačiji pristup koji obuhvaća istovremenu primjenu više operativnih tehnika ovisno o svakom pojedinom pacijentu, odnosno o njegovoj deformaciji. Dosad je opisano više od stotinjak različitih metoda operacije odstojećih uški u medicinskoj literaturi tijekom proteklih 150 godina.

Optimalna kirurška tehnika se određuje nakon temeljitog preoperativnog pregleda, a uvijek uključuje kombinaciju brojnih kirurških manevara preuzetih iz različitih tehnika, sve s ciljem postizanja idealnog estetskog rezutata za pojedinog pacijenta. Iskustvo od preko 1200 korekcija odstojećih uški  nam daje pravo na vlastito stručno mišljenje. Kao prilog navedenoj tvrdnji, u galeriji su prikazani mnogobrojni vrhunski rezultati na kojima je vidljivo da uške savršeno prianjanju uz glavu, a da je pritom zadržan njihov prirodan oblik. Osnovni cilj estetske kirurgije je postići normalan položaj uški koje moraju izgledati prirodno, neoperirano.

Uška i okolna područja lica i vrata se moraju temeljito preoperativno anestezirati. U odrasloj dobi otoplastika se gotovo uvijek vrši u lokalnoj ili lokalno potenciranoj anesteziji, a u dječjoj dobi od 6. do 12. godine života  zahvat se vrši u općoj anesteziji. Na slici je prikazana aplikacija lokalnog anestetika u stražnju plohu uške.

Pomoću skalpela se vrši lateralni rez takozvane „dummbell“ (ili „dvotrbušne“) incizije koji mora biti udaljen najmanje 1 cm od vanjskog ili helikalnog ruba uške. Rez zahvaća kožu i potkožno tkivo.

„Dummbell“ incizija je kompletirana. Komad kože stražnjeg dijela uške između dva reza će biti odstranjen, jer se radi o višku kože koji nastane kada se normalizira kut između uške i glave ( aurikulomastoidni kut do 25° stupnjeva), da bi se izbjeglo formiranje neestetskog kožnog nabora.

Izrezivanje suvišne kože. U podlozi se vidi hrskavica uške prekrivena perihondrijem ili hrskavičnom ovojnicom. Zahvat se vrši u beskrvnim uvjetima što je vidljivo na obje slike.

Pomoću kirurških škara za prepariranje, preostala koža stražnje plohe uške se djelomično podminira da bi se omogućio pristup na hrskavični rep vanjskog nabora uške koji najčešće uzrokuje odstojeći položaj ušnih resica. Podminiranje je važno da bi se olakšalo šivanje rubova kože na kraju operacije.

Na slici je prikazano odstranjenje komada hipertrofičnog mišićno-vezivnog tkiva smještenog iza uške (tzv. retroaurikularna regija). Vrh kirurških škara uperen je prema stražnjem mišiću uške. Taj mišić nema nikakvu funkciju jer velika većina ljudi ne može micati uške u različitim smjerovima. Zbog toga će taj rudimentarni mišić biti odstranjen zajedno s okolnim tkivom da bi se stvorio novi prostor u koji će se rotirati uška i normalizirati kut između uške i glave.

Hipertrofični komad mišićno-vezivnog tkiva može katkad biti debeo i do 12 mm. Primjena najsuvremenijeg radiovalnog skalpela omogućuje brzo, precizno i beskrvno odstranjenje navedenog tkiva. Radiovalni nož istovremeno reže tkivo i koagulira sitne krvne žilice i time zaustavlja krvarenje za vrijeme rezanja.

Na lijevoj slici je vidljiv  završetak procesa odstranjenja tkiva radiovalnim nožem. Na desnoj slici je prikazan odstranjen debeli komad mišićno-vezivnog tkiva.

Radiovalni nož kojim je kirurg izvršio navedeni zahvat. Uporabom preciznog radiovalnog noža postiže se beskrvnost operacije što znači minimalno trajanje postoperativnih oteklina i modrica te brz oporavak, odnosno povratak uobičajenim životnim aktivnostima.

Nakon odstranjenja navedenog tkiva formiran je novi prostor u koji će se smjestiti uška. U dnu operativnog polja se nalazi ovojnica ili periost dijela sljepoočne kosti.

Odstranjenje dijela hrskavice uške (rep heliksa) koji je najčešće odgovoran za odstojeće ušne resice. Tim kirurškim manevrom se postiže ljepši i prirodniji odnos cijele uške prema glavi. Ako navedeni kirurški manevar nije izvršen, postoji velika mogućnost nastanka postoperativnog deformiteta uške  u obliku „telefonske slušalice“, što znači da bi gornji i donji dio uške bili izbočeni, dok bi središnji dio bio priljubljen glavi.

Igla probodena kroz ušku označava mjesto gdje će se postaviti šav koji će približiti ušku prema glavi što je zorno prikazano na slici desno. Šav prolazi samo kroz dio hrskavice tako da ne bi bio vidljiv s prednje plohe uške. Šav može biti resorptivni ili neresorptivni. Nakon višegodišnjih različitih eksperimenata s različitim najkvalitetnijim šavovima, u „Ordinaciji Ostojić“ najčešće koristimo resorptivni šav Coated Vicryl 3-0 koji se resorbira nakon nekoliko mjeseci. Trajan ili permanentan šav može izazvati granulom ili biti „izbačen“ (ekstrudiran) iz regije iza uške čak nekoliko godina nakon zahvata, zato preferiramo korištenje resorptivnih šavova kod kojih ne postoji takva mogućnost.

Drugi krak šava prolazi kroz ovojnicu ili periost kosti iza uha (fiksna točka) nakon čega se šav maksimalno stegne, a pritom se procjenjuje novi položaj uške. Na slici desno je vidljivo da uška u novonastalom položaju izgleda prirodno i neoperirano, što je krajnji cilj operacije.

Šivanje rubova kože stražnje plohe uške s produžnim Prolene (4–0) šavom pri čemu se posebna pažnja posvećuje preciznom prianjanju rubova reza da bi ožiljak bio gotovo nevidljiv.

Lokalna aplikacija antibiotske masti na ušku radi prevencije infekcije. Nakon toga se stavlja sterilna vazelinska gaza (vidljivo na slici desno) da bi se olakšalo skidanje elastičnog zavoja.

Potom se postavlja sterilna vata, sterilna gaza i sterilni elastični zavoj koji fiksira uške u novonastalom položaju u naredna dva dana.

Postoperativni period

U ranom postoperativnom tijeku, pacijent ne pati od bolova jer se primjenjuju intramuskularne injekcije analgetika, a u narednim danima je dovoljno uzeti 1 ili 2 tablete analgetika. Pacijent treba spavati na leđima s blago povišenim uzglavljem. Modrice vrata ispod uški i/ili blage otekline očnih kapaka zbog elastičnog zavoja mogu biti najizraženije 2–4 dana nakon zahvata, a obično traju 7–10 dana. U prva dva postoperativna dana može se javiti blago povišena temperatura koju nije potrebno liječiti. Kompletan elastični prijevoj se skida nakon dva dana i otada su uške potpuno otkrivene. Nakon skidanja prijevoja preporuča se pranje uški dječjim kupkama i lokalna primjena antibiotskog spreja. Kožni šavovi se skidaju sedmi postoperativni dan. Pacijent mora nositi elastični steznik preko čela i uški tijekom spavanja narednih mjesec dana. Nije preporučljivo nošenje teških naočala niti skakanje naglavce u vodu. Sportovi s loptom i/ili grube fizičke manipulacije uškama se moraju izbjegavati najmanje 4 tjedna. Većina pacijenata osjeća privremenu utrnulost ili hipoesteziju u području gornjeg pola uške i retroaurikularne regije koja prolazi za nekoliko mjeseci.

Komplikacije

Komplikacije estetskih korekcija uški su vrlo rijetke. Moguće komplikacije su:

• infekcija
• hematom ili krvarenje
• hipertrofični ožiljci, odnosno keloidi
• recidiv ili povrat deformacije uške (1-2% slučajeva), odnosno vidljiva asimetrija uški.

DODATAK

Prirođene anomalije i traumatske deformacije uški

Prirođene anomalije uški su rijetke. Postoji nekoliko različitih prirođenih anomalija uški: mikrotija (nerazvijena ili slabo razvijena uška), preklopljen gornji dio ili pol uške („lop ear deformity“), deformirana uška u obliku šalice („cup ear defomity“). U dugogodišnjoj kirurškoj praksi, u „Ordinaciji Ostojić“ smo se susretali sa svim vrstama anomalija uški koje smo uspješno korigirali. Kao što je ranije naglašeno, kirurški pristup mora biti prilagođen tipu anomalije uške i uvijek se sastoji od nekoliko kirurških manevara preuzetih iz različitih operativnih metoda. Pri operativnom tretmanu deformacija i anomalija uški, vrlo uspješno smo koristili presađivanje slobodnih, vlastitih transplantata kože i hrskavice s jedne uške na drugu, a katkad i lokalne kožne režnjeve u jednom ili više operativnih stadija.

Takav pristup, strogo individualan prema svakom pacijentu, osigurava trajan i odličan estetski rezultat koji iz temelja mijenja kvalitetu života pacijenata. Traumatske deformacije uški su također rijetke. Najčešće nastaju tijekom prometnih nesreća ili tučnjava. U „Ordinaciji Ostojić“ smo imali priliku susretati se s traumatskim deformacijama uški. Odabir operativne metode je ovdje također vrlo individualan jer se takve deformacije znatno razlikuju jedna od druge te je potrebna zavidna vještina kirurga kako bi postigao vrhunski estetski rezultat. U „Ordinaciji Ostojić“ izvršili smo priličan broj vrlo uspješnih operacija, uz veliko zadovoljstvo naših pacijenata i nas samih. Bitno je napomenuti da pojedini pacijenti nisu niti svjesni da se brojne anomalije i deformacije uške mogu vrlo uspješno korigirati. Prikazat ćemo primjer zahtjevne korekcije prirođene anomalije desne uške.

Kirurška procedura (Mikrotija ili smanjena i deformirana uška)

Na slikama je prikazan slučaj rijetke prirođene anomalije gornje polovine desne uške. Evidentno je da se vanjski hrskavični ili helikalni rub uške nalazi potpuno izvan kožnog helikalnog ruba; lociran je u potkožnom tkivu brazde između gornjeg dijela uške i glave, dakle anatomski poptuno neprimjerenom mjestu. To konkretno znači da se vanjski rub uške  sastoji isključivo od duplikature kože, bez hrskavične podloge kao što je to uobičajeno.  Osim toga, hrskavični dio gornje polovine uške je skvrčen. Na desnoj slici se vidi da ne postoji nikakva brazda između gornjeg pola uške i sljepoočne regije glave (prikazani pacijent nikad nije mogao nositi naočale jer su mu stalno padale). Kut između uške i glave mjeri 90 stupnjeva (normalna vrijednost navedenog kuta je 25–30 stupnjeva). Skafa (ploha između vanjskog ili helikalnog ruba i unutarnjeg ili antehelikalnog ruba uške) uopće nije razvijena.

Rez počinje u gornjem dijelu uške koji je potpuno prirastao uz glavu i spušta se dolje prema donjem polu uške pri čemu je udaljen najmanje 1 cm od vanjskog ruba uške. Rez se proteže kroz kožu i potkožno tkivo stražnje plohe uške.

Odstranjen je komad kože s donje dvije trećine uške koji će kasnije biti upotrebljen kao vlastiti, slobodni kožni transplantat. Koža nije odstranjena iz gornje trećine uške zato što u tom predjelu ionako perzistira nedostatak kože.

Na slikama je prikazano potpuno odvajanje kože od podležeće hrskavice uške. Vidi se preklopljenost i skvrčenost hrskavice vanjskog ruba uške ili heliksa.

Skalpelom je potpuno odvojen vanjski od unutarnjeg hrskavičnog nabora uške da bi se hrskavica vanjskog ruba mogla ubaciti u duplikaturu kože vanjskog ruba, u svoje normalno anatomsko mjesto.

Komad mišićnovezivnog tkiva iza uške se odstranjuje pomoću radiovalnog noža da bi se stvorio prostor u koji će se rotirati rekonstruirana uška, da bi se kut između uške i glave normalizirao.

Hrskavica vanjskog ruba uške se spaja resorptivnim šavovima za kožni rub vanjskog nabora uške da bi se fiksirala u normalnom anatomskom ležištu.

Sada je hrskavica potpuno smještena u duplikaturi kože vanjskog nabora uške ili heliksa.

Prikazan je slobodni transplantat kože uzet sa stražnje plohe uške koji će biti umetnut na prednju plohu uške.

Slobodni transplantat pune debljine kože je ušiven resorptivnim 5–0 šavovima u prednju plohu uške da bi se formirala skafa ili ploha između vanjskog i unutarnjeg nabora uške, koja je prirođeno nerazvijena u dotičnog pacijenta. Korišten je resorptivni konac koji se ne mora odstranjivati jer bi uklanjanje šavova moglo mehanički oštetiti novonastalu vaskularizaciju i posljedično propadanje transplantata. Iako su rezovi nalaze na prednjoj plohi uške, oni će biti potpuno nevidljivi nakon nekoliko mjeseci. Transplantat kože će poprimiti normalnu boju kože nakon što se u potpunosti prihvati u novom ležištu.

Drugi slobodni transplantat kože, uzet također sa stražnje plohe uške, je umetnut s ciljem da kreira brazdu između gornjeg pola uške i glave koja je bila nepostojeća prije operacije.

Na slici se vidi vitalnost slobodnog transplantata kože sedmi postoperativni dan. To znači da je boja transplantata potpuno identična boji okolne kože što nedvojbeno dokazuje da je transplantat u potpunosti prihvaćen na novo mjesto.

Na slici je prikazana desna uška prije i nakon navedenog zahvata. Razlika je evidentna. Uška je poprimila potpuno prirodan oblik. Slobodni transplantat kože je savršeno uklopljen u projekciji skafe i gotovo je nevidljiv. Slike dokazuju da smo sposobni vrlo uspješno korigirati veliku većinu anomalija i deformacija uški. Treba uzeti u obzir da je desna slika snimljena 3 tjedna nakon zahvata, pa je za očekivati da će konačni rezultat u ovome slučaju biti još bolji.